¿Es el DCL una solución precisa para la captación de futuros casos de demencia?

Introducción

El interés por conocer los cambios cognitivos durante el envejecimiento es un hecho que se remonta a los años sesenta del pasado siglo. Kral (1962), haciendo referencia a la memoria, señalaba que existían dos formas de envejecimiento, con diferencias en su manifestación (Olvido Senescente Benigno y Maligno, respectivamente) y pronóstico. Desde aquel momento llegarían sucesivos intentos por discernir, desde un punto de vista cognitivo, las manifestaciones patológicas y no patológicas del envejecimiento. Por ejemplo, siguiendo con la memoria como función cognitiva predilecta, le siguieron conceptos como Deterioro de la Memoria Asociado a la Edad (Crook et al., 1986), Deterioro de la Memoria Consistente con la Edad (Blackford y La Rue, 1989) u Olvido de la Senectud o de la Vejez (Derousesne et al., 1994).

En los años noventa se da un cambio. Se amplía el foco de atención a otros aspectos cognitivos más allá de la memoria. De esta forma, aparece el concepto Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (Levy, 1994), término apoyado internacionalmente tanto por la Asociación Internacional de Psicogeriatría como por la Organización Mundial de la Salud. En 1998, la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) incorpora el concepto de Pérdida Cognitiva Leve y en 2005 el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales añade el Trastorno Neurocognoscitivo Leve. En la última versión del DSM (DSM-5, 2013) existen dos categorías diagnósticas: Trastorno Neurocognitivo Mayor y Menor, respectivamente.

A excepción del Olvido Senescente Maligno y del Trastorno Neurocognitivo Mayor y Menor, el resto de categorías señaladas pertenecen a cuadros de deterioro cognitivo menor. Estos cuadros son representaciones del envejecimiento cognitivo normal.

Además, entre las dos condiciones patológicas tan distantes en el tiempo como son la propuesta de Kral y la propuesta de la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), se han propuesto dos conceptos más: Cognitivamente Alterado, No Demenciado (Ebly et al., 1995, CIND, por su siglas en inglés) y Deterioro Cognitivo Leve o Ligero (Flicker et al., 1991; Petersen et al., 1999). Estas dos categorías diagnósticas no representan formas habituales del envejecimiento sino que se caracterizan por constituir formas intermedias entre el envejecimiento no patológico y la demencia. A pesar de que la caracterización de ambos síndromes fue cercana en el tiempo (CIND; 1995 y DCL; 1999), lo cierto es que la evolución y éxito de ambos han sido muy diferentes (Fig. 1).

                  Fig.1  Evolución de trabajos publicados sobre DCL y CIND

El Deterioro Cognitivo Ligero o Leve, que de leve puede no tener nada, ha sido y es el término estrella en los últimos años en el estudio de la cognición en adultos mayores. Detectar de forma precoz a personas que desarrollarán Enfermedad de Alzheimer en el futuro tiene una gran importancia, principalmente cuando esta demencia en la actualidad no tiene cura. Por ejemplo:

1. Detectar de forma precoz puede ayudar a probar tratamientos que puedan retrasar o enlentecer el desarrollo de demencia.
2. La detección precoz de personas en alto riesgo permite enriquecer las muestras clínicas mediante la selección de participantes más homogéneos, lo cual contribuye a resultados más consistentes en múltiples áreas (neuroimagen, neuropsicología, biomarcadores, etc.).

¿Aporta el DCL una solución para lograr captar de forma precoz a personas que desarrollarán demencia en el futuro?

Sí, es la solución…

En efecto, es la solución para detectar de forma precoz casos de alto riesgo de desarrollar demencia en el futuro. De hecho, en los primeros estudios de conversión desde DCL a demencia, el 12% de las personas diagnosticadas de DCL desarrollan demencia en el siguiente año y hasta el 80% a los seis años siguientes (Petersen et al., 2001). En un meta-análisis desarrollado en 2009 por Mitchell y Shiri-Feshki, tras analizar 41 estudios, concluyen que cuando se aplican los criterios Mayo –originales del grupo de Petersen– la tasa de conversión a demencia es de 9,6%, resultando una tasa mucho mayor a lo esperado en adultos mayores sanos.

No, no es la solución…

Y no lo es porque no todas las personas que reciben el diagnóstico de DCL desarrollan demencia. En un reciente meta-análisis realizado por Caneville y cols. (2016), concluyen que hasta un 26% de las personas con el diagnóstico de DCL revierten a un funcionamiento cognitivo normal cuando la muestra es comunitaria y un 8% cuando la muestra procede de contextos clínicos. ¿Están estas personas libres de desarrollar demencia después de revertir a la normalidad? Parece que no. En un estudio reciente desarrollado por el grupo de Petersen, estiman que el 50% de las personas con DCL que retornan a la normalidad desarrollarán DCL o demencia en el futuro. El otro 50%…

 

¿Entonces?

Entonces es necesario conocer en mayor profundidad el DCL. El DCL como síndrome es útil, pero probablemente no esté definido con precisión y este problema seguirá existiendo mientras no definamos unos criterios que maximicen la probabilidad de captar casos con alta probabilidad de conversión a demencia y baja reversión a la normalidad. Existen opciones alternativas muy diferentes y la neuropsicología tiene mucho que decir al respecto (Bondi & Smith, 2014). Este mes comienzo a comparar tres métodos para poder captar muestras más homogéneas (alta conversión a demencia y baja reversión a la normalidad).

La procedencia de las muestras, contextos clínicos vs comunitarios, también determina las tasas de conversión y reversión. Concretamente, la conversión es más alta en muestras clínicas y la reversión es más alta en muestras comunitarias.

Por otra parte, el DCL es poco específico. Hay muchas causas que pueden conducir a la manifestación del síndrome, entre ellas las psiquiátricas, pero también enfermedades urológicas y respiratorias. En todos estos casos de comorbilidad la probabilidad de reversión a la normalidad es más alta (Grande et al., 2016), aunque el papel de los síntomas neuropsiquiátricos siempre es inquietante… Puede precipitar en ocasiones la conversión a demencia.

No todos los subtipos de DCL tienen igual riesgo de conversión a demencia. Los subtipos multidominio o mixtos, en función de la clasificación que se utilice, parecen suponer una versión más avanzada dentro del riesgo a desarrollar demencia. Este subtipo de DCL parece un  verdadero paso del Rubicón hacia la demencia.

En resumen, la caracterización precisa del DCL, como personas con un síndrome de verdadero alto riesgo de conversión a demencia y baja reversión a la normalidad, permitirá enriquecer las muestras (selección más homogénea de participantes) para investigaciones futuras y favorecerá alcanzar conclusiones más consistentes. Hasta entonces, la presencia del DCL como síndrome generará dudas y sólo el seguimiento longitudinal nos permitirá saber con certeza la posible etiología del DCL. Sin embargo, el paso del tiempo en un contexto neurodegenerativo es un precio demasiado alto para la persona que sufre este síndrome y disminuye considerablemente las posibilidades de intervención.